2022年9月3日6时10分左右，鞍山紫竹科技型钢有限公司精整车间乙班包装组平头机操作工刘吉宇，在平头作业过程中，发生机械伤害事故，导致死亡。事故造成直接经济损失125万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，体育365下载_日博365网_365服务平台政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等部门组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：
一、事故单位概况
鞍山紫竹科技型钢有限公司，成立于2009年6月23日。类型：有限责任公司（法人独资）。统一社会信用代码：912103006896744X4。法定代表人：陈斌。经营范围：许可项目：铁路运输基础设备制造，货物进出口，技术进出口，道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）；一般项目：钢压延加工，金属表面处理及热处理加工，金属结构制造，金属切削加工服务，金属材料制造，新材料技术推广服务，新材料技术研发，再生资源回收（除生产性废金属），生产性废旧金属回收，再生资源加工，金属废料和碎屑加工处理，机械零件、零部件加工，高铁设备、配件制造，淬火加工，金属制品研发，普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目），装卸搬运，非居住房地产租赁，热力生产和供应，铁路运输基础设备销售，高铁设备、配件销售，金属材料销售，高品质特种钢铁材料销售，再生资源销售，金属制品销售，有色金属合金销售，高性能有色金属及合金材料销售，机械零件、零部件销售，金属结构销售，软件开发（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
二、平头作业设备布置及作业流程情况
（一）设备布置：2组平头机（校直机）南北摆放，以其连线为轴线，东西各设有1个料台（分别位于成品库中跨、成品库三跨内）。每个料台由4组8段移钢链条、7根钢架导轨组成。料台南北侧对应平头机设有辊道。每组平头机由1人操控。成品库中跨料台，即事故发生地料台东西长21米，南北宽17.9米，高0.8米。在西数第2、3；第4、5；第5、6；第6、7导轨之间装有4组8段移钢链条。北侧链条长9米，南侧链条长13米。两侧链条交叉共管区域纵深4.1米。移钢链条上装有拨叉，改变移钢方向时，需要事先将拨叉翻转。
（二）作业流程：铣钻工序下来的不合格钢材，由吊车吊运到平头作业区东侧料台，由2名平头机操作工分别进行平头处理。平头机操作工操控移钢链条将钢材移送到辊道上，再操控辊道将钢材送入平头机。处理合格后，根据规格、材质情况，不需要包装的产品，通过辊道和移钢链条运送到西侧料台，再由吊车送到成品库房；需要包装的产品，则以同样的方式运送到东侧料台，由吊车送到包装工序。视钢材重量情况，吊车一般每次吊3-4根钢材。吊前先由平台机操作工通过操控移钢链条将散放在料台上的钢材每3根或者4根并到一起，然后再由挂料工挂钩，示意吊车司机吊走。
三、事故经过、报告及救援情况
2022年9月2日18时30分，鞍山紫竹科技型钢有限公司精整车间乙班包装组开始夜班作业。平台作业区南侧平头机由刘冰操作，北侧平头机由刘吉宇操作。2022年9月3日6时左右，刘冰将处理好的一批钢板桩放到东侧料台上，示意吊车司机唐斌过来吊走送往包装工序，唐斌将吊车开过来等待挂料。6时10分左右，当刘冰正在操控移钢链条将料台上钢板桩并到一起时，刘吉宇突然从钢板桩中间起身，刘冰发现后立即按回车键，但为时已晚，刘吉宇双侧肩肘部已经被挤压。刘冰呼喊“这边挤到人了”，吊车司机唐斌看到后踩铃示警，并给组长赵德亮打电话报告。赵德亮及周边工人闻讯赶过来，看到刘吉宇神智清醒，但呼吸困难，立即拨打120急救。6时45分左右，120急救车赶到现场处置，7时左右将刘吉宇送往中国医科大学附属铁西医院，经全力救治无效，于8时59分死亡。公司安环部长岳涛于8时56分向经开区应急办打电话报告。
四、事故原因及事故性质
（一）直接原因
刘吉宇违章冒险作业，在南侧平头机组运转的情况下，进入料台。
（二）间接原因
1、安全教育培训不到位。事发当日，因乙班包装组平头机岗位缺人，精整车间主任王铁男将与平头作业流程类似的丙班矫直岗位的矫直工刘吉宇临时安排过来替班。刘吉宇事前未经平头机操作规程培训和考核合格，班前也无人向其做安全提示和安全交底。
2、安全责任考核不到位。虽然全体员工都签订安全生产责任书，但偏重于对有后果的违章行为考核，对无后果违章行为考核畸轻。特别是车间、班组层面，对本车间、本班组员工日常存在的无后果违章行为几无考核，致使部分员工安全意识较为淡薄，对违章作业的危险性认识不足，自我防范意识不强，作业时不严格执行安全操作规程。
（三）事故性质
经事故调查组分析认定，该起事故为生产安全责任事故。
五、事故责任认定及责任人员的处理建议
（一）对事故责任人员的处理建议
1、刘吉宇，男，鞍山紫竹科技型钢有限公司精整车间丙班矫直工。作为老员工，从事与平头作业流程类似的矫直作业5年之久，接受多次安全教育培训，理应对传动部位的危险性有充分认识，但安全意识淡薄，在南侧平头机组运转的情况下冒险进入料台，违反了《鞍山紫竹科技型钢有限公司平头机操作规程》第7项的规定，导致事故的发生，在该起事故中负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免于追究。
2、赵德亮，男，鞍山紫竹科技型钢有限公司精整车间乙班包装组组长。明知刘吉宇是替班作业，在班前会上，未对其做有针对性的安全提示和安全交底，未尽到班组长安全管理职责，在该起事故中负有管理责任，建议鞍山紫竹科技型钢有限公司按照内部规定处理。
3、王铁男，男，鞍山紫竹科技型钢有限公司精整车间主任。安排未经平头机操作规程培训和考核合格的矫直工刘吉宇替班作业，违反《鞍山紫竹科技型钢有限公司员工日常管理制度》第五条的规定，违反《生产经营单位安全培训规定》（原国家安全生产监督管理总局令第3号）第十七条第一款的规定。同时，对员工日常安全考核不到位，致使员工安全意识淡薄，在该起事故中负有管理责任，建议鞍山紫竹科技型钢有限公司按照内部规定处理。
（二）对责任单位的处理建议
鞍山紫竹科技型钢有限公司，安排未经平头机操作规程培训和考核合格的矫直工刘吉宇替班作业，违反《生产经营单位安全培训规定》（原国家安全生产监督管理总局令第3号）第十七条第一款的规定，对该起事故负有管理责任，建议市应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条第一款规定，对鞍山紫竹科技型钢有限公司给予经济处罚。建议市应急管理局按照《企业安全生产标准化建设定级办法》（应急〔2021〕83号）第十一条第一项的规定，撤销其安全生产标准化等级，并予以公告和作出相应处理。
六、事故防范措施及整改建议
（一）鞍山紫竹科技型钢有限公司要加强对从业人员安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，经考核合格后安排上岗作业。
（二）鞍山紫竹科技型钢有限公司要完善安全生产责任考核机制，层层压实安全责任，督促车间、班组加强对从业人员的安全考核，坚决杜绝冒险作业、习惯性作业和违章作业问题发生。
（三）建议鞍山紫竹科技型钢有限公司结合自身实际情况，在危险区域增设联锁或报警装置，提升本质安全度。
事故调查组成员签字：
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体育365下载_日博365网_365服务平台“9·3”生产安全事故调查组
2022年10月24日